LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP

Từ xa xưa đến nay, viêm khớp dạng thấp luôn là nỗi ám ảnh và thách đố cho cả thầy thuốc và bệnh nhân vì sự khó khăn, tốn kém và hạn chế trong kết quả điều trị. Kỳ này chúng tôi giới thiệu: trị liệu sinh học - cuộc cách mạng trong điều trị viêm khớp dạng thấp.

Sự thay đổi trong trị liệu của viêm khớp dạng thấp theo thời gian

Y học thời tiền sử: qua nghiên cứu các bộ xương cổ, các nhà khoa học đã khẳng định, bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) đã tồn tại ở con người trên 3.000 năm nay.

Từ thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, Hippocrate đã sử dụng nước chiết từ lá cây dương liễu để hạ sốt và giảm đau do các bệnh viêm khớp.

Từ cuối thế kỷ 18, nhân loại đã tìm ra được hoạt chất có tác dụng kháng viêm giảm đau và hạ sốt trong nước chiết từ lá cây dương liễu là axít salicylic và sau đó tổng hợp được axít salicylic (sản phẩm aspirin từ năm 1853).

Từ thập niên 40 của thế kỷ 20, thời kỳ Y học dựa theo kinh nghiệm (empirical medicine), để điều trị VKDT, ngoài aspirin để làm giảm đau và viêm, nhiều bệnh nhân (thường là người giàu, ở phương Tây) còn phải dùng đến muối vàng chích để khống chế sự tiến triển của bệnh.

Ở thập niên 50, sự ra đời cortisol, thuốc kháng viêm nhóm glucocorticoid, đã mang lại nhiều hy vọng cho bệnh VKDT vì làm giảm viêm, giảm đau nhanh và mạnh vì thế ngay lập tức một giải Nobel y học đã được trao cho BS. Hench. Tuy nhiên, sau đó, chúng ta đều nhận ra là nhóm thuốc này không làm chậm hoặc làm ngưng tiến trình của bệnh.

Từ thập niên 70 của thế kỷ 20, thời kỳ Y học dựa trên bằng chứng (evidence based medicine) để điều trị VKDT:

- Chúng ta đã có một loạt thuốc kháng viêm không steroid (được tổng hợp trên cơ sở cơ chế ức chế prostaglandin của aspirin) để làm giảm đau và viêm.

- Để làm chậm sự tiến triển của bệnh, chúng ta đã nhóm thuốc có thể làm thay đổi diễn tiến của bệnh VKDT như Methotrexate, Sulfasalazine,Hydroxychloroquine…Trong đó, Methotrexate là thuốc quan trọng nhất và đã trở thành điều trị “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) cho bệnh VKDT.

Từ những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu tiên của thế kỷ 21 là thời kỳ từ Y học dựa trên bằng chứng chuyển dần sang Y học dựa trên cơ chế bệnh sinh, rất nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật mà loài người đạt được đã làm thay đổi diện mạo của thế giới trên rất nhiều lĩnh vực, trong đó có Y học. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên Hợp quốc đã giành trọn thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21 làm Thập niên Xương và Khớp (Bone and Joint Decade) với rất nhiều thành tựu trong lĩnh vực này.

- Trước hết phải nói đến tiến bộ trong nhận thức và hiểu biết của con người về cơ chế bệnh sinh của từng bệnh. Nhiều cơ chế bệnh sinh phức tạp của một số bệnh lý cơ xương khớp quan trọng đã được giải mã dần (các bệnh lý hệ thống như: VKDT, viêm cột sống dính khớp, viêm khớpvảy nến, viêm khớp vô căn ở trẻ em…, thoái hóa khớp, loãng xương, viêm khớp gút, Fibromyalgia)…

- Các tiêu chuẩn chẩn đoán được cải tiến, giúp cho việc chẩn đoán xác định bệnh được sớm hơn, chặt chẽ hơn.

- Thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc men COX 2 an toàn hơn với đường tiêu hóa và không tăng nguy cơ tim mạch (so với các thuốc kháng viêm không steroid cổ điển), thích hợp hơn cho các bệnh nhân bị bệnh kéo dài (VKDT, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp)… thường phải sử dụng thuốc dài ngày.

Các thuốc sinh học và kỷ nguyên sinh học

Các thuốc sinh học là các tự kháng thể hoặc các protein hòa tan, được sản xuất theo con đường sinh học thông qua hoạt động của các tế bào hoặc cơ thể sống, các thuốc sinh học nhằm tác động vào những mắt xích quan trọng trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh, VKDT, còn gọi là điều trị nhắm đích (target therapy). Hiện nay, các tác nhân sinh học đang mang “cuộc cách mạng” trong điều trị VKDT và các bệnh tự miễn hệ thống liên quan vì làm thay đổi được tiên lượng bệnh, tăng khả năng lui bệnh và nâng cao chất lượng sống cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt các bệnh nhân nặng, không hoặc kém đáp ứng với các trị liệu kinh điển.

Các thuốc sinh học cho viêm khớp bao gồm:

1. Các thuốc ức chế yếu tố hoại tử u nhóm alpha (anti TNF).

- Infliximab (Remicade): đã có mặt ở Việt Nam.

- Adalimumab (Humira): đã có mặt ở Việt Nam.

- Etanercept (Enbrel): đã có mặt ở Việt Nam.

- Golimumab (Simponi): sắp có mặt ở Việt Nam.

- Certolizumab (Cimzia).

2. Thuốc ức chế Interleukin 6, Tocilizumab (Actemra): đã có mặt ở Việt Nam.

3. Thuốc ức chế tế bào B, Rituximab (Mabthera): đã có mặt ở Việt Nam.

4. Thuốc ức chế tế bào T, Abatacept (Orencia).

Sự ra đời của các thuốc sinh học đã tạo ra một kỷ nguyên mới, kỷ nguyên sinh học trong điều trị VKDT. Sau khi được sử dụng thành công cho bệnh VKDT, các thuốc sinh học được áp dụng cho các bệnh viêm khớp hệ thống liên quan như: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, vảy nến… Tuy nhiên, với các nhóm bệnh sau này, chỉ có các thuốc kháng TNF a là có hiệu quả

Tuy có mặt ở Việt Nam hơi trễ, và việc sử dụng còn chưa được rộng rãi, nhưng các thuốc sinh học đã làm thay đổi tiên lượng cho nhiều bệnh nhân nặng, mở ra hy vọng làm lui bệnh và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Hiệu quả của thuốc sẽ gắn liền với việc chẩn đoán bệnh chính xác, chỉ định điều trị đúng, kịp thời, quản lý và theo dõi chặt chẽ.

Với chính sách mới về Bảo hiểm y tế, từ ngày 1/1/2015, một số thuốc sinh học chính như : Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Tocilizumab (Actemra) đã được thanh toán 50% cho các bệnh nhân bệnh đang tiến triển, không hoặc kém đáp ứng với các điều trị kinh điển, khi điều trị tại các bệnh viện có chuyên khoa thấp khớp học.

Hy vọng trong tương lai, với sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế, ngày càng có nhiều bệnh nhân VKDT (và các bệnh viêm khớp hệ thống liên quan) đang tiển triển (nặng) được tiếp cận sớm với trị liệu tiên tiến này, để giảm thiểu gánh nặng bệnh tật (tàn phế) cho người bệnh, gánh nặng kinh tế cho gia đình họ và cho toàn xã hội.

PGS.TS.BS Lê Anh Thư, Bệnh viện Chợ Rẫy

Phó chủ tịch Hội Thấp khớp học Việt Nam