MỘT TRƯỜNG HỢP TỬ VONG VÌ BÁC SĨ KHÔNG TIẾP CẬN CÔNG NGHỆ: SỬ DỤNG WARFARIN TRONG RUNG NHĨ

Bà Marjorie Irene Aston, 86 tuổi, ở Nam Úc đã qua đời sau khi bị xuất huyết não, căn nguyên do dùng quá liều thuốc chống đông theo kết quả giám định Y pháp [1]. Trong khi đó cái chết này có thể gần như tránh được nếu quy trình theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và khép kín. Mà lỗi rất vô duyên là ở chỗ chỉ vì liên hệ giữa hai thầy thuốc bị gián đoạn do thư gửi đi chậm như rùa bò, nên bệnh nhân ở trong tình trạng bị "đánh trống bỏ dùi".

Bà Aston bị mắc chứng loạn nhịp tim kiểu rung nhĩ (atrial filbrillation). Nói nôm na, chứng rung nhĩ này là do rối loạn nhịp tim, dòng máu bị ngưng đọng, làm cho máu dễ đông vón, giống như vón tiết canh. Cục máu vón này có thể trôi ra theo dòng máu và đi đến não làm tắc nghẽn mạch não, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu não làm bệnh nhân đột quỵ (stroke), rất nguy hiểm đến tính mạng và di chứng lâu dài. Để phòng chống, bệnh nhân thường được cho dùng thuốc như aspirin (làm giảm sinh tiểu cầu- một loại tế bào máu gây vón máu) nếu nguy cơ đông vón thấp, hoặc như warfarin (loại thuốc chống đông) nếu nguy cơ đông vón cao. Khi đó bệnh nhân lại bị ở vào một thái cực nguy cơ khác, là có nguy cơ dễ chảy máu, và có thể chảy ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể nơi mà có mạch máu đến.

Nói thêm về việc sử dụng warfarin, một loại thuốc chống đông máu hữu hiệu nhưng khá nguy hiểm. Cơ chế hoạt động nó khá đơn giản là ức chế một yếu tố tham gia trong chuỗi làm vón cục máu, nên làm cho máu loãng ra, khó có khả năng kết dính để cầm máu khi mạch máu bị thương tổn. Với loại thuốc này, chảy máu nhẹ như có thể máu bầm tụ trên da, đến nặng hơn như chảy máu đường tiểu, tụ máu trong bụng, sau bụng và chảy máu não. Điều đặc biệt thứ hai của loại thuốc này là liều lượng điều trị, ngưỡng chảy máu rất thay đổi, tùy thuộc vào từng người, nên khi sử dụng nó có một quy trình theo dõi rất chặt chẽ. Thứ ba là tương tác thuốc giữa warfarin với các thuốc khác rất nhiều, có loại làm tăng tác dụng có loại làm giảm tác dụng của warfarin do cơ chế bài tiết qua gan. Có hai cách để theo dõi việc dùng thuốc này là làm xét nghiệm một chỉ số gọi là INR, nếu càng cao thì nguy cơ chảy máu càng cao; và theo dõi biểu hiện chảy máu trên người bệnh. Trị số INR lý tưởng cho người bị rung nhĩ là giữa khoảng 2-3. Dưới 2 thì coi như thuốc chưa đủ có tác dụng mà trên 3 thì nguy cơ chảy máu cao.

Trở lại chuyện bà Aston, vì bị chứng rung nhĩ, sau khi dùng aspirin được một thời gian, BS Gia đình giới thiệu bà đến BS Chuyên khoa Tim Mạch, GS John Horowitz để xem và có ý kiến. GS Horowitz đã quyết định đổi thuốc, dừng aspirin và cho bà dùng warfarin. Ông có yêu cầu bà đi làm xét nghiệm INR vào 2 ngày sau và cần đến gặp BS Gia đình của bà - BS Fong Liew trong ngày đó. Một mặt GS Horowitz cũng viết một lá thư gửi cho BS Fong Liew mô tả lại buổi khám và kế hoạch điều trị cho Bà Aston- một việc làm rất thường quy đối với các bác sĩ khi gửi bệnh nhân đi khám nơi khác. Thư được gửi đi qua đường bưu điện, cũng rất thường quy với ông từ khi ông hành nghề.

Hai ngày sau, đúng hẹn bà Aston có đi làm xét nghiệm INR, lúc đó là 1.9. Thế nhưng trong tờ giấy xét nghiệm GS Horowitz quên, không yêu cầu gửi kết quả cho BS Fong Liew. Và mặt khác thì bà Aston lại nghĩ là bà phải chờ BS Liew liên hệ với bà để đến khám; trong khi BS Liew lại chưa nhận được thư của GS Horowitz gửi. Nên mọi chuyện coi như bị đứt đoạn ở đây, và cũng là bắt đầu cho hàng loạt sự kiện "họa vô đơn chí" xảy ra sau đó.

Cứ theo toa của GS Horowitz, bà Aston vẫn đều đặn uống 5mg warfarin mỗi ngày, vẫn yên tâm chờ BS Liew gọi để đến khám. Cho tới nửa tháng sau, bà bỗng có biểu hiện đi tiểu ra màu hồng lợt như có máu, người nhà bà gọi BS Liew. Khi bác sĩ Liew đến khám bệnh tại nhà thì ông mới biết rằng bà đã được GS Horowitz cho dùng warfarin. Một mặt ông đề nghị dừng warfarin do nghĩ đến tai biến chảy máu; mặt khác ông thử nước tiểu nhanh cho thấy trong máu có lẫn hồng cầu và bạch cầu, ông đồ đoán bà bị nhiễm trùng tiết niệu nên kê kháng sinh cho bà. Vì lúc đến thăm bệnh trời đã tối, nên ông quyết định sẽ lấy máu gửi đi xét nghiệm đo độ loãng máu (INR) vào ngày hôm sau.

Ngày hôm sau trở lại thăm bệnh, ông thấy nước tiểu của bà đỡ hồng hơn, ông lấy máu và gửi đi làm xét nghiệm INR. Lại điều không may xảy ra, mẫu máu BS Liew lấy gửi đi quá ít, không đủ làm INR, phòng xét nghiệm cố gắng liên lạc lại với bác sĩ nhưng không thành vì đã chiều tối thứ Sáu, rồi cả ngày thứ Bảy, phòng mạch đóng cửa.

Sáng thứ Bảy, khi con trai gọi điện, bà báo cho biết là đêm qua bà đứng dậy, vì chân yếu quá nên bà té, ngã ngửa đập đầu vào thành giường, "hơi ê ẩm lúc đó", giờ thì đỡ đau rồi, và chỉ có bầm ở tay chút đỉnh thôi. Đến chiều, con trai bà đến gọi cửa không thấy trả lời, khi vào được tới trong nhà thì thấy bà ngồi gục đầu trên ghế. Bà được đưa đi cấp cứu ở bệnh viện, tại đó chụp CT não cho thấy xuất huyết nặng và xét nghiệm chỉ số máu loãng là 12 (cao ở mức quá nguy hiểm). Bà qua đời ngay trong đêm hôm đó, tức 16 ngày sau khi bắt đầu điều trị warfarin ở liều 5mg mỗi ngày, không được theo dõi.

Bốn ngày sau khi bà Aston qua đời thì thư của GS Horowitz mới tới tay BS Liew!

Giáo sư John Horowitz

Tốt nghiệp Y khoa tại ĐH Adelaide năm 1971, BS Horowitz thăng tiến rất nhanh trong nghề nghiệp. Sau 8 năm ông vừa có bằng chuyên khoa Tim mạch vừa có học vị Tiến sĩ Dược lý Lâm sàng. Ông cũng có thời gian tu nghiệp sinh 2 năm ở Harvard. Là Giáo sư của hai trường ĐH Úc và một ĐH bên Scotland và là Trưởng khoa Tim mạch cho hai bệnh viện, ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng, điều trị warfarin. Cho nên có thể nói GS Horowitz là một "guru" trong lĩnh vực này. Không ai có thể bắt bẻ ông được về những quyết định điều trị lâm sàng của ông về việc sử dụng hay không sử dụng warfarin. GS Horowitz là bậc thầy "chơi dao warfarin", thế nhưng ông lại vấp ngay "lỗ chân trâu", chỉ vì cái thư chết tiệt không đến được tay BS Liew mà phải trả giá một mạng người.

Phải chi trong ngày hôm đó, sau khi kê đơn warfarin cho bệnh nhân, ông hoặc thư ký của ông nhấc máy gọi điện cho BS Liew, phải chi gõ vài dòng email, phải chi fax cái thư đi, hoặc tệ lắm phải chi chỉ gạnh thêm một dòng cc kết quả cho BS Liew...Hàng loạt những "phải chi" rất đơn giản như thế nhưng đã không xảy ra. Chỉ vì cả một đời làm BS chuyên khoa như ông, ông chưa bao giờ có thói quen đó cả. Ông vẫn giữ thói quen ông có được từ khi ông ra trường đến giờ, cái thời chẳng có một phương tiện hỗ trợ hiện đại nào cả. Nói không đâu xa, như một vị bác sĩ thâm niên nơi tôi đang làm hiện nay, tuổi ông chắc cũng ở tầm GS Horowitz. Trong khi tụi tôi hoàn toàn dùng hệ thống điện toán, thì ông vẫn hàng ngày cần mẫn ghi chép tay. Tất thảy. "You can't teach an old dog new tricks" (Không dễ gì thay đổi được thói quen), ngạn ngữ tây đã nói thế.

Về quyết định chuyển đổi từ aspirin sang warfarin ở một bệnh nhân 86 tuổi, theo cá nhân tôi thì GS Horowitz có lẽ đã hơi quá tự tin và khả năng của mình. Việc sử dụng thuốc chống đông warfarin ở người có tuổi là một con dao hai lưỡi, mà lưỡi nào cũng sắc! Lợi thì có thể có, nhưng về điểm hại ở người có tuổi là nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng rất cao dù chỉ với một chấn thương nhẹ như tự té ngã. Mà người già thì té ngã thường xuyên.

BS Fong Liew

BS Liew tốt nghiệp Y khoa năm 1968 tại Singapore. Trước khi định cư và hành nghề ở Úc, ông có thời gian làm việc ở Malaysia, rồi có thời gian làm BS quân đội cho quân đội Úc. Trước khi là BS Gia đình, ông có 5 năm làm ở khoa cấp cứu trong bệnh viện. Nói như thế có nghĩa BS Liew là một bác sĩ đa khoa có bề dày thời gian và kinh nghiệm. Thế nhưng chính bản thân ông cũng không hiểu sao ông có những quyết định "thật ngớ ngẩn", khi viết tường trình.

Lúc đến thăm bệnh tại nhà, ông thử nước tiểu bà Aston có máu (hồng cầu) và bạch cầu, ông cũng có nghĩ đến chuyện xuất huyết do warfarin và ông đã cho dừng thuốc. Nhưng ông nghĩ là bà bị nhiễm trùng đường tiểu do có bạch cầu. Ở điểm này, có thể ông đã suy luận chưa kỹ càng. Thứ nhất, trong nước tiểu phụ nữ, bạch cầu dương tính thì không có nghĩa gì cả nếu phản ứng nitrite âm tính vì ở phụ nữ hay có bạch cầu thoát ra, cũng như protein. Do đó chỉ có thể tạm kết luận được nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ khi có cả bạch cầu và phản ứng nitrite dương tính- bằng chứng sự có mặt của vi khuẩn. Trong khi đó trên một bệnh cảnh đang dùng thuốc chống đông máu, nước tiểu có hồng cầu, lẫn bạch cầu, như thế phản ứng đầu tiên cần nghĩ đến là xuất huyết. Bạch cầu là một thành phần trong máu và thoát ra theo hồng cầu. Đây là một cấp cứu, bệnh nhân cần phải được chuyển ngay tới bệnh viện ngay tại thời điểm đó.

Rồi ngày hôm sau, ông lấy máu làm xét nghiệm, xui xẻo thay, lượng máu lấy không đủ, nên không có kết quả ngay, lại thêm vào đúng cuối tuần. Thế nhưng hơi ngạc nhiên, một phòng mạch bác sĩ nào ở Úc tối thiểu cũng phải có một máy đo INR cầm tay; chỉ cần trích một giọt máu và thử như là thử đường máu, kết quả có ngay chỉ trong vòng dưới 1 phút, và khá chính xác. Chẳng nhẽ BS Liew không có cái máy "cứu cánh" đơn giản này, hà tất phải lụy phòng xét nghiệm. Cho xét nghiệm, mặc dù ông có đánh dấu "khẩn" rồi ông cũng quên theo dõi, ông cũng "không hiểu tại sao như thế!"

Phàm đã là con người thì ai cũng có thể phạm lỗi, chứ không ai tài giỏi cả. Vấn đề là phải làm thế nào để tránh lỗi lầm cho người khác chứ không phải đổ lỗi. Ngay sau đó Pháp y đã kiến nghị đến các hội đoàn Y khoa phải chấn chỉnh, sửa lại quy trình quản lý điều trị warfarin cho chặt chẽ, tránh phạm phải lỗi ngớ ngẩn mà không đáng như thế. Còn số phận của GS Horowitz và BS Liew ra sao thì còn chờ vào hồ sơ khởi tố của hội đồng Y khoa và quyết định của tòa án.

Trao đổi thông tin giữa các đồng nghiệp về sức khỏe của bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng trong khâu đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc không hữu hiệu là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sai lầm chuyên môn và nguy hiểm cho người bệnh [2,3,4]. Có nghiên cứu cho thấy 70% các lỗi trong quá trình trao đổi thông tin dẫn đến hậu quả [5]. Trao đổi thông tin giữa thầy thuốc và người bệnh cũng đóng vai trò quan trọng không kém, và có lẽ đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến khiếu kiện [6]

Hai từ "thông tin" và "truyền tin" thường được dùng lẫn lộn với nhau nhưng kỳ thực là có nghĩa hoàn toàn khác nhau. Thông tin là phát ra, còn truyền tin là tiếp nối được [với người nhận] (The two words 'information' and'communication' are often usedinterchangeably, but they signifyquite different things. Informationis giving out; communication isgetting through.) - Sydney J. Harris26

========================

[1] http://www.courts.sa.gov.au/…/…/ASTON%20Marjorie%20Irene.pdf
[2] Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, et al. A string of mistakes: The importance of cascade analysis in describing, counting, and preventing medical errors.Ann Fam Med 2004; 2: 317-326.
[3] Lingard LS, Espin S, Whyte G, et al. Communicationfailures in the operating room: An observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004; 13: 330-334.
[4] Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 2004; 13: 85-90.
[5] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2005 National Patient Safety Goals.www.jointcommission.org/Patient…/NationalPatientSafetyGoals/
[6] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1201002/

Nguồn: facebook BS Nguyễn Đình Nguyên - Sydney