SỬ DỤNG DIGOXIN TRÊN LÂM SÀNG

BS TRẦN HỮU HIỀN

Digoxin là thuốc làm tăng co bóp cơ tim, hormone thần kinh và hoạt động điện sinh lý. Đó là cơ sở cho việc sử dụng nó trong hai tình huống lâm sàng: suy tim do rối loạn chức năng tâm thu, và nhịp nhanh trên thất. Khả năng giảm hệ giao cảm cũng đã được ghi nhận.

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Xét nghiệm ion đồ và chức thận nên được kiểm tra trước và định kỳ trong quá trình điều trị.

Tổng liều tải digoxin thay đổi từng bệnh nhân nhưng thường nằm trong khoảng 0,75-1,5 mg tiêm tĩnh mạch và 1-2 mg uống.

Liều tải đường tĩnh mạch - là đường nhanh nhất đạt digonxin hiệu quả trong máu (digitalization). Một liều tiêm tĩnh mạch ban đầu 0,25-0,5 mg digoxin được đưa ra trong vài phút, tiếp theo là 0,25 mg mỗi 6 giờ cho một tổng liều của 0,75-1,5 mg. Digoxin tĩnh mạch bắt đầu tác dụng trong vòng 15 đến 30 phút, và đỉnh tác dụng  sau 1-5 giờ.

Liều tải đường uống - cho 0,5 mg ban đầu theo sau là 0,25 mg mỗi sáu giờ với tổng liều nạp 0,75-1,5 mg.

Liều tải chậm -  có thể đạt được bằng cách bắt đầu một liều duy trì 0,125-0,25 mg mỗi ngày. Trạng thái ổn định sẽ đạt được sau năm chu kỳ của thời gian bán huỷ thuốc, đó là khoảng 7-10 ngày.

Duy trì liều digoxin  - Đối với hầu hết bệnh nhân, liều duy trì của digoxin sẽ được giữa 0,125 mg và 0,25 mg mỗi ngày. Tuy nhiên liều duy trì thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm chức năng thận và các thuốc dùng chung.

Suy tim - Khi digoxin được sử dụng trong điều trị suy tim, mức độ digoxin trong huyết thanh nên được đo 7-10 ngày sau khi khởi đầu digoxin hoặc thay đổi liều digoxin, lúc này một trạng thái ổn định nên đã đạt được. Đối với bệnh nhân suy tim, các mục tiêu huyết thanh mức độ digoxin cho hiệu quả tối đa và nguy cơ độc tính tối thiểu là từ 0,5 đến 0,8 ng / mL (0,65-1 nmol / L) cho hiệu quả tối đa với nguy cơ tối thiểu độc tính (hình 1) [4]

Các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân có nhịp xoang bình thường mà chứng minh lợi ích từ việc điều trị digoxin đã nhắm mục tiêu nồng độ digoxin huyết thanh trung bình dao động 0,5-1,75 ng / mL (0,65-2,25 nmol / L) [5-7]. Liều sử dụng để đạt được những giá trị này dao động 0,125-0,5 mg mỗi ngày [5]. Bài hoc phân tích từ các thử nghiệm DIG chứng minh kết quả cải thiện ở những bệnh nhân có nồng độ digoxin trong huyết thanh của 0,5-0,8 ng / mL (0,65-1 nmol / L) [4,8,9]. Ngược lại, nồng độ cao hơn có liên quan với tỷ lệ tử vong tăng lên.

Hình 1

Rung nhĩ - Digoxin thường là kém hiệu quả để kiểm soát tần số trong rung nhĩ (AF) so với thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi, ít có khả năng để kiểm soát nhịp thất khi tập gắng sức (khi hoạt động thần kinh phế vị thấp và thần kinh giao cảm cao), có ít hoặc không có khả năng chấm dứt tình trạng loạn nhịp, và thường không làm chậm tần số tim với rung nhĩ tái phát. Do đó, liều cao digoxin thường được yêu cầu cho đơn trị liệu và bệnh nhân thường xuyên cần cho thêm một ức chế beta  hoặc chẹn kênh calci để kiểm soát tần số tối ưu.

Khi digoxin được sử dụng nghiêm ngặt để kiểm soát tỷ lệ thất trong AF, nồng độ digoxin trong huyết thanh nên được theo dõi định kỳ, mặc dù nồng độ thuốc thường không tương quan với kiểm soát tần số thất.

Liên quan đến ngộ độc digoxin - Các hiệu ứng sympatholytic của digoxin có thể xảy ra ở nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp hơn những người sử dụng để tạo ra một hiệu ứng co bóp. Như một ví dụ, một nghiên cứu cho thấy rằng việc tăng liều digoxin từ một trung bình của 0,2-0,39 mg / ngày (tương ứng với sự gia tăng nồng độ trong huyết thanh 0,67-1,22 ng / mL [0,85-1,55 nmol / L]) tăng phân suất tống máu; Tuy nhiên, không có sự gia tăng khả năng chịu tập thể dục hoặc giảm nồng độ norepinephrine tĩnh mạch [10].

LIỀU ĐIỀU CHỈNH

Liều điều chỉnh trong bệnh thận - Khoảng 70 đến 80 phần trăm của digoxin được thải trừ đổi trong nước tiểu, dẫn đến kéo dài thời gian bán thải ở bệnh nhân suy thận.

Liều điều chỉnh với bệnh gan - Bệnh gan có rất ít ảnh hưởng đến sự trao đổi chất digoxin do đó, không cần điều chỉnh liều.

Cần điều chỉnh liều ở những bệnh nhân béo phì dựa vào BMI theo tác giả Erstad BL

Liều lượng điều chỉnh ở những bệnh nhân của trọng lượng cơ thể thấp - Bệnh nhân có thể trọng nhỏ hơn 45 kg nên nhận được 50 phần trăm liều tải và duy trì liều bình thường.

Liều điều chỉnh với các thuốc dùng đồng thời - Có một số tương tác thuốc quan trọng:

Quinidin, Propafenone, Verapamil (tăng 50-75%) và Amiodarone có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh. Quinidine KHI dùng đồng thời thì liều digoxin nên được giảm một nửa [14-17].

Cholestyramine và các thuốc kháng acid, mặt khác, có thể làm giảm sự hấp thu đường ruột của digoxin 20 đến 35 phần trăm, cần tăng liều hàng ngày. Để tránh những tương tác này, digoxin nên được định lượng một giờ trước hoặc 2-3 giờ sau khi dung kháng acid và cholestyramine.

Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng độc tính của digitalis như là kết quả của sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận và sự phát triển của các bất thường điện giải, đặc biệt là hạ kali huyết.

Tetracycline và erythromycin có thể cản trở con đường thủy phân liên tục của quá trình chuyển hóa digoxin (bắt đầu từ trong dạ dày và chịu trách nhiệm ít hơn 15 phần trăm của sự trao đổi chất trong hầu hết các bệnh nhân nhưng có thể là đáng kể hoạt động nhiều hơn ở một số ít bệnh nhân). Như vậy, các loại thuốc này làm tăng nồng độ digoxin trong khoảng 10 phần trăm bệnh nhân mà con đường này là một thành phần quan trọng của quá trình chuyển hóa của thuốc.

Digoxin trong thai kỳ - Digoxin qua được nhau thai và đã được sử dụng cho cả hai chỉ định tim thai nhi và mẹ mà không báo cáo về tác hại bào thai hoặc sinh quái thai [18]. Như vậy, không có chống chỉ định cho sử dụng digoxin trong khi mang thai hoặc cho con bú.

Digoxin ở người già: thời gian bán huỷ kéo dài đến 73 giờ so với 36 giờ ở người trẻ. Liều nên thấp hơn 0,125mg mỗi ngày, thường nên là 0,125mg mỗi hai ngày.

Chống chỉ định: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hội chứng Wolff-Parkinson-White kèm rung nhĩ, block nhĩ thất cao độ.

Ngộ độc Digoxin

- Sử dụng digonxine làm tăng nguy cơ ung thư vú.

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, sụt cân.

- Triệu chứng thần kinh trung ương: ảo giác thị giác, lú lẫn tâm thần, mất ngủ, yếu mệt, nhìn vàng xanh, nhìn mờ, ám điểm,

- Triệu chứng tim mạch:  Triệu chứng tại tim quan trọng hơn nhiều vì có thể gây chết đột ngột. Tất cả các kiểu rối loạn nhịp tim đều có thể gặp trong ngộ độc digitalis. Những rối loạn nhịp thường gặp nhất do ngộ độc digitalis là: ngoại tâm thu thất đi thành nhịp đôi, đa ổ; block nhĩ thất, rung nhĩ với đáp ứng thất chậm, đều (< 50/phút); nhịp tim nhanh: nhanh bộ nối không kịch phát với phân ly nhĩ thất hoặc nhịp bộ nối tăng thêm, nhanh thất và rung thất; nhịp chậm: chậm xoang, block xoang nhĩ.

Chú ý: Nếu suy tim nặng lên dù đã điều trị đủ liều digoxin nên nghi ngờ ngộ độc digoxin. Xoa xoang cảnh có thể gây rung thất và vô tâm thu ở bệnh nhân ngộ độc digitalis.

Điều trị ngộ độc digoxin - giảm kali có triệu chứng, biểu hiện trên điện tâm đồ: truyền tĩnh mạch KCl 30-40 mEq trong 20-50 mL muối saline 0,5 – 1 mEq/phút nên truyền ở tĩnh mạch lớn. Uống ở các trường hợp không khẩn cấp (ngoại tâm thu) 4-6g KCl 50-80 mEq. Ngưng ngay các thuốc làm tăng nồng độ digoxine: ức chế beta, ức chế canxi, amiodarone.

Kết luận -  digoxine là thuốc phức tạp, độc đáo và vai trò của nó dần hạn chế vì sự xuất hiện của các thuốc mới. Liều thấp hơn hoặc bằng 0,125mg/ngày là an toàn và hiệu quả.

Tài liệu tham khảo

1.           Jelliffe RW. An improved method of digoxin therapy. Ann Intern Med 1968; 69:703.

2.           Smith TW. Digitalis. Mechanisms of action and clinical use. N Engl J Med 1988; 318:358.

3.           Broeren MA, Geerdink EA, Vader HL, van den Wall Bake AW. Hypomagnesemia induced by several proton-pump inhibitors. Ann Intern Med 2009; 151:755.

4.           Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289:871.

5.           The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336:525.

6.           Guyatt GH, Sullivan MJ, Fallen EL, et al. A controlled trial of digoxin in congestive heart failure. Am J Cardiol 1988; 61:371.

7.           Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. JAMA 1988; 259:539.

8.           Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006; 27:178.

9.           Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46:497.

10.       Gheorghiade M, Hall VB, Jacobsen G, et al. Effects of increasing maintenance dose of digoxin on left ventricular function and neurohormones in patients with chronic heart failure treated with diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1995; 92:1801.

11.       Ewy GA, Groves BM, Ball MF, et al. Digoxin metabolism in obesity. Circulation 1971; 44:810.

12.       Abernethy DR, Greenblatt DJ. Drug disposition in obese humans. An update. Clin Pharmacokinet 1986; 11:199.

13.       Erstad BL. Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting. Intensive Care Med 2004; 30:18.

14.       Leahey EB Jr, Reiffel JA, Drusin RE, et al. Interaction between quinidine and digoxin. JAMA 1978; 240:533.

15.       Doering W. Quinidine-digoxin interaction: Pharmacokinetics, underlying mechanism and clinical implications. N Engl J Med 1979; 301:400.

16.       Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction Pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300:1238.

17.       Roden D. Quinidine. In: Electrophysiology and Pharmacology of the Heart, Dangman KH, Miura DS (Eds), Marcel Dekker, New York 1991.

18.       Hauptman PJ, Kelly RA. Digitalis. Circulation 1999; 99:1265.